精准医学的现状和发展
摘 要：精准医学是近几年兴起的一种新型医学概念与医疗模式。其名称不一，从个体化医疗到精准医疗，再到现在的精准医学。本文从概念的发展历史、不同名称的不同含义等多个角度来对比其间的差异，并推荐将“精准医学”作为统一的规范术语。
关键词：精准医学，精准医疗，个体化医疗
中图分类号：N04；K826.2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8578.2018.02.011
Abstract： Precision medicine is a new type of medical concept and medical model sprung up in recent years. Its name is diversified. This article compares the differences between the different names （such as personalized medicine， precision medicine） from the development of its history and the different meaning of each name， and recommends “precision medicine” as the standardized， unified term.
Keywords： precision medicine， personalized medicine
2005年人类基因组计划（human genome project，HGP）顺利完成，首次得到人类23对染色体上的所有DNA序列，完整构建出人类基因组的遗传图谱和物理图谱；随后高通量测序技术广泛应用，能够高通量、高效率、低成本地获得各物种的基因组、转录组等信息，催生了大量的数据，这些大数据应用到医学诊断、治疗、预后恢复等，就生成一个新的医学概念，即“精准科学”（precision medicine），并快速发展为医学界的研究热点。
精准医学是基于患者个体遗传学信息，综合各种疾病诊疗技术和影响因素，进行疾病精准分类和诊断，以实现个性化精准干预的学科[1]。近几年关于精准医学的论文呈爆发式增长，越来越引起社会的关注，但是各大网站、期刊对其命名各有不同，导致许多人对于此新概念一知半解，或存有一些误解。不规范的术语严重影响新科学知识的传播交流、科技成果的推广应用，需及时给予准确的、规范的定名。
一 精准医学的发展历史
数千年来人们没有停止过对疾病诊疗的探索，临床医生都曾面临同样的困惑：为什么同样的诊断、同样的病程、同样的病情的患者，在同样的治疗下，其疗效及转归却不一样，甚至还差异极大？这个科学难题吸引着无数生命科学研究者不断地深入探索。1992年萨科特（David Sackett）等首次提出循证医学（evidencebased medicine，EBM）概念，即以最佳证据为基础进行临床诊疗的医学，强调对可获得证据的依赖，将以个人经验及直觉为基础的传统治疗，转变为基于基础及临床研究数据的医学思维，短时间内改变了临床医师的思维方法与实践模式，这是20世纪临床医学最大的进步之一[2]。
随着时间的推移，循证医学的弊端和局限也逐渐显现。它过分强调研究方法的可靠性，而忽略证据本身的可靠性及准确性，如试验入组的患者所患疾病的本质不一致，会导致研究结果不可靠[2]。随后出现了转化医学（translational medicine）的概念，即旨在打破基础医学与药物研发、临床医学及公共卫生之间的固有屏障，实现彼此之间连续、双向、开放的直接关联，强调将基础研究成果快速、有针对性地应用于新药品研发、疾病预防、疾病诊断和治疗等方面的医疗模式与方法。转化医学可推动基础研究成果向临床应用的转化，加强科学家的成果转化意识，但是其效果并不理想，新药注册的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究多在脱离临床实际的情境下玩弄统计学游戏，得出的结果常常与临床实践脱节[3]。此时医学领域需要新的目标、方法和标准来打破传统医学的局限性。
21世纪初，高通量测序技术的高速发展，使得人们能够准确、快速、高通量、低成本地得到物种的基因组、转录组、表观遗传组等多种生物学图谱，它给生命科学的研究带来了革命性的改变[4]。因此，临床医学也非常快速地广泛应用该技术，通过高通量测序技术得到正常对照与病人之间、病人与病人之间、治疗前与治疗后等多种生物学图谱，从这些大数据中分析出共性的差异，从分子水平上，如基因位点突变、染色质易位、表观遗传特征改变、基因异常表达等，制定出适合每位患者的獨特的、最佳的治疗和预防方案，提高治疗的针对性，从而取得最优的疗效[5]，即个体化医疗或个性化治疗（personalized medicine），颠覆了传统的医疗模式，为医学领域带来新的思路、方法和模式，是一个新的医学概念。
在该概念诞生之初，强调的是个体差异，不同群体的遗传背景存在差异，需采用针对性的、更精准的治疗手段，自然而然就衍生出“个体化医疗”（personalized medicine）这一名词，从而与传统医学有了准确的区分。但是随着对新概念不断地发展和完善，使用“个体化医疗”易产生误解，继而用“精准医学”（precision medicine）来代替。2011年，美国国家科学院下属的国家研究委员会出版了Toward Precision Medicine： Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease一书，将精准医学的概念展现到大众面前；随后美国总统奥巴马（Obama）于2015年初提出精准医学计划（Precision Medicine Initiative），将精准医学纳入美国国策，一时将精准医学的概念推到顶端。中国也一直致力于精准医学的探索，也快速提出“精准医学”概念，并大力支持其发展。
精准医学还处于发展阶段，各个国家的国情不同、种群不同、多发疾病不同等因素，都会导致制定的精准医学计划、目标等方面会有不同[6]，但是原理和机制是相同的。
二 “精准医学”概念的内涵
精准医学的实质包括精准诊断和精准治疗两个方面。它与传统的临床医学有很大的不同，能够发现许多传统医学无法发现的问题，如同一种疾病，有不同的发病机制，但是发病时的生理特征极为相似，传统的诊断手段无法精确地区分其差异，从而导致治疗效果不佳，而高通量测序技术可以从分子水平上发现发病机制的不同，快速地确定对症药物，为患者尝试各种治疗方法，提升了治疗效果，也节省了时间。此外，在疾病的早期发现、亚型分型、药物的敏感性、预后回复状况等方面，都可根据分子型不同精准地细分为不同的亞群，从而给出更为精确的治疗方法。它开创了一个全新的医学概念和治疗模式。
虽然高通量测序技术的高速发展推动了精准医学概念的形成，但精准医学并不只包括测序一个层面，也会涉及其他层面，如精准的靶向治疗等[7]。此外，“精准医学”中的“精准”表达的不是“绝对精准”而是“趋于精准”的意思。精准医学可以通过增加样本量、改进测序技术、优化信息分析方法、提高医疗技术等方面，不断地增加分析结果的可信度，但难以达到100%[8]。
三 “精准医学”与 “个体化医疗”的理解和辨析
纵观这一新概念的发展历史，最先引入的是个体化医疗（personalized medicine）概念，后经过不断地完善和发展，演化出精准医学概念。其实个体化医疗的定义与精准医学几乎完全相同，但为何弃用“个体化医疗”，而改用“精准医学”，Toward Precision Medicine一书指出，这是因为“个体化医疗”会被误解为能够给每一个人设计独特的治疗[9]，而其真正含义是根据患者的特定疾病易感性不同、所患疾病生物学基础和预后不同，及对某种特定治疗的反应不同，将患者细分为不同的亚群[9]。此外，也有文献表示精准医学与个体化治疗的概念通常可以交替使用[10]。
再有，“个体化医疗”易与中医的“个体化用药”“个体化治疗”等混淆，后者指在充分考虑每个病人的遗传因素（药物代谢基因类型）、性别、年龄、体重、生理病理特征以及正在服用的其他药物等综合情况的基础上制定合理的药物治疗方案[11]，强调每个人都是独特的个体，身体状况随着时空变化，因此治疗方法也不同，而现代“个体化医疗”强调的是在分子水平上将人群细分为不同的亚群，较传统医学，亚群细分的程度更加精确、更小细小，因而才能针对不同的亚群，提供不同的治疗方案，但并不是每个人都是独立个体，亚群并不能代表个人。正是根据这一点，精准医学比个体化医疗更适合这个新的医学概念。
四 “精准医学”与“精准医疗”的理解和辨析
除“精准医学”外，“精准医疗”的用法也比较常见，二者的区别在于“医学”与“医疗”的用词差异。《现代汉语词典》（第6版）中，“医学”：“名以保护和增进人类健康、预防和治疗疾病为研究内容的科学。”“医疗”：“动医治；治疗”。显而易见，“医疗”的应用范围就比较小，指医治，治疗。
但是科研人员在使用过程中，并没有区分二者，比如：“我们认为精准医疗是有基因医学、转化医学、个性化医疗演变而来的，基于系统学方法，利用大数据分析，实现患者驱动的医疗管理的新医学模式。”[12]该文中的这一概念又是引用的“[4]刘也良，韩冬野.精准医学时代来临[J].中国卫生，2015（6）：64-66”，原始参考文献使用的是“精准医学”，但是该篇作者使用的是“精准医疗”。2015年美国启动的Precision Medicine Initiative，有的文章译为“精准医疗”[14]，或译为“精准医学”[15]，或明确指出“精准医疗”又称“精准医学”[13]，而几乎没有报道明确地表示“精准医学”和“精准医疗”的概念差异。这些说明科研人员在使用precision medicine概念时，并没有严格区分“精准医学”和“精准医疗”，常常将二者视为同一个概念。
笔者认为，“精准医学”和 “精准医疗”只是对precision medicine不同的译名，其实是一个概念，如果将“精准医疗”和“精准医学”按照字面分为两个不同的概念来理解，势必造成更大的困惑，不利于新概念的传播。因此笔者推荐使用涵盖面更广的“精准医学”作为precision medicine的中文名。
五 “个体化医疗”“精准医疗”“精准医学”的使用情况分析
截至2017年12月31日，在维普资讯中文期刊服务平台上，精确检索题名或关键词，“精准医学”2013年才首次出现，仅有1篇，但是“个体化医疗”早在2001年就首次出现，2001—2009年，只有“个体化医疗”概念，但出现的篇数也都不多，每年均在10篇以内，说明这个新概念才刚刚被提出来，关注还不广泛。
但是从2015年开始，“精准医学”的使用突然从1篇增加到42篇，增幅巨大，同年“个体化医疗”的使用并没有明显的变化，且个数上也远远低于“精准医学”，直至2017年，“个体化医疗”的使用也才24篇，基本不再增长。这说明，在近3年中，随着科研工作者不断的探索和发现，对新概念的理解逐渐趋于成熟，认识到“精准医学”的命名比“个体化医疗”的命名更加合理和精确，且不易产生歧义，“个体化医疗”在科研工作者之间的使用在逐渐被淘汰。与此新概念的发展历史相符。
此外，10年内精确检索，“精准医学”有335篇，“精准医疗”有220篇，且从表1中可以明显看出，“精准医疗”的首次出现（2010年）要早于“精准医学”（2013年），而从2015年开始，“精准医学”（42篇）的使用已远远多于“精准医疗”（18篇）。这说明“精准医疗”可能是“个体化医疗”向“精准医学”变化过程中的一个过渡名称。（详见表1。）
同样，截至2018年3月22日，在大众搜索网站百度一下“包含全部关键词”和“包含完整关键词”高级搜索，搜索关键词“个体化医疗”的结果是4 610 000条，“精准医疗”是12 300 000条，“精准医学”是 6 100 000条，“个体化医疗”最少，与维普资讯中文期刊服务平台结果一致，说明“个体化医疗”的使用情况在大众与专业人员中一致；但是“精准医疗”最多，说明大众对新概念名稱的使用滞后于专业人员，因而对新概念内涵的理解较为落后。这恰恰需要科技名词工作者充分发挥其规范统一定名的职责，时刻关注科学技术中出现新名词、新概念，并及时给予规范的定名，进而引导大众对科技名词的正确认识。
参考文献
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